Приложение к Приказу от 28.08.2017 г № 39 Порядок

                                                                 Начальнику
                                               Департамента здравоохранения
                                                            Томской области
                       ____________________________________________________
                         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                       от _________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                       ____________________________________________________
                       ____________________________________________________
                       (должность государственного гражданского служащего,
                            наименование структурного подразделения)
                                Ходатайство
  о разрешении участия на безвозмездной основе в управлении общественной
 организацией (кроме политической партии), жилищным, жилищно-строительным,
       гаражным кооперативом, садоводческим, огородническим, дачным
  потребительским кооперативом, товариществом собственников недвижимости
   в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав
                    их коллегиальных органов управления
    В  соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27
июля  2004  года  N  79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской
Федерации"  прошу  Вас  разрешить  мне  в  свободное  от  службы  время  на
безвозмездной  основе  участвовать  в  управлении  в  качестве единоличного
исполнительного  органа или войти в состав коллегиальных органов управления
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
  (указать наименование организации, юридический адрес, идентификационный
 номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер)
__________________________________________________________________________.
         (обоснование необходимости участия гражданского служащего
                 в управлении некоммерческой организацией)
_____ _____________ 20___ г. ______________ _______________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
Регистрационный номер в журнале регистрации ходатайства N _________
Дата регистрации ходатайства ____ __________ 20___ года
____________________________________________________    ___________________
  (Фамилия, инициалы государственного гражданского           (подпись)
     служащего, зарегистрировавшего ходатайство)